隨著科技的進步，以及人們優(yōu)生優(yōu)育觀念的加強，妊娠期甲狀腺功能（以下簡稱“甲功”）篩查，已經(jīng)同血常規(guī)、血型、唐氏篩查等一樣，成了如今準媽媽們產(chǎn)檢時，一項“時髦”而又必不可少的項目。
但是，由于孕婦篩查甲功，是近年來才新興的一項檢查。該領域還處在不斷的研究、探索中，很多基礎性的問題還沒有定論。因此，對于異常結果如何解讀、診斷和干預，都還存在著較大的不確定性和爭議。
同時，很多臨床醫(yī)生對妊娠期甲狀腺功能的生理變化，并不熟悉；對如何正確地解讀該項目，缺乏認識；對如何正確的處理異常結果，尤其是輕度異常的結果，也缺乏全面和基于循證醫(yī)學的理解。
而很多檢驗人，也沒有注意到孕婦篩查甲功的趨勢。沒有為正確解讀妊娠期甲功結果，提供恰當?shù)膮⒖紖^(qū)間和必要的支持。
這些問題都導致，很多準媽媽的甲功結果，沒有得到正確的解讀與診斷，卻接受了不必要的反復檢查、不必要的心理負擔，甚至不必要的治療。
因此，下面筆者就帶大家梳理一下妊娠期甲功篩查的意義，以及存在于這項檢查中的一些問題與誤區(qū)。
胎兒的甲狀腺要到妊娠18-20周后，才能完全發(fā)揮生理功能。因而在此之前，胎兒生長發(fā)育所必需的甲狀腺激素，基本都依賴母體的供給。
所以，如果母體缺乏甲狀腺激素（“甲減”狀態(tài)），就會影響胎兒的生長發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。此外，母體甲減，還會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠不良結局的風險。
[注意，此處所說的甲減的危害，主要是指臨床甲減（TSH明顯升高，F(xiàn)T4下降），而非亞臨床甲減（TSH升高，F(xiàn)T4正常）造成的，后面會談到]
而如果母體內(nèi)甲狀腺激素過多，也就是“甲亢”狀態(tài)時。雖然，這種情況要比甲減少見。但同樣可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等問題。
由于孕早期是胎兒依賴母體甲狀腺激素的主要時段。因此，準媽媽們最好是在孕早期，比如剛剛得知懷孕或第一次去醫(yī)院產(chǎn)檢時，就檢查甲狀腺功能。為判斷結果是否正常，或可能的干預留出時機。
而有的準媽媽卻在孕中期或快要分娩時，才去檢查甲功。這就顯得為時已晚，意義不大了。
育齡期女性，如果有相關甲狀腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反復流產(chǎn)史、高齡等），最好是在妊娠前，就檢查甲功，確保結果正常后再懷孕。
在妊娠后，隨著體內(nèi)甲狀腺素結合球蛋白（TBG）的增加，孕婦的總T4、T3的濃度會逐步升高，并最終達到孕前水平的約1.5倍。因此，如果對孕婦的甲功結果，套用普通成人的參考區(qū)間，其T4、T3會表現(xiàn)為“升高”，從而得出甲亢的錯誤印象。
而孕婦體內(nèi)TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又會使現(xiàn)在常用的甲功檢測方法——化學發(fā)光法測出的FT4和FT3結果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期會降低地更明顯。此時套用普通成人的參考區(qū)間，又會得出甲減的錯誤結論。
由于HCG與TSH具有相似的結構，因此HCG具有輕微的促進甲狀腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，當體內(nèi)的HCG達到峰值時，少部分孕婦會出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期暫時性甲狀腺毒癥”。這要與Graves病等“真正的”甲亢相鑒別。
從以上對妊娠期甲功變化的介紹中，可以看出，對于孕婦甲功的解讀，一定要依照“妊娠特異性參考區(qū)間”來判斷。
但是，參考區(qū)間卻是現(xiàn)在妊娠期甲功篩查中，最薄弱的一環(huán)。
很多醫(yī)院的孕婦甲功報告單上，列出的依然是普通成人的參考區(qū)間。一些醫(yī)院是壓根沒意識到，要有孕婦的參考區(qū)間。而另一些，則是因為沒有權威的參考區(qū)間可用，而沒有列出。
而那些列出了妊娠特異性參考區(qū)間的報告單，其區(qū)間也未必是完全適當?shù)?，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的區(qū)間，而缺少T4，T3和FT3的區(qū)間）。
因為妊娠期甲功的參考區(qū)間，不僅與檢測儀器緊密相關，還受人種、碘攝入量等的影響。
一項來自上海的研究中，研究者分別用雅培和羅氏化學發(fā)光試劑盒，對同一組孕婦建立了孕期甲功參考區(qū)間。結果雅培和羅氏的孕早期TSH參考上限，分別是3.60和5.17；而孕晚期則分別是5.54和7.58[1]。羅氏TSH試劑盒的參考上限明顯高于雅培的。
同樣是采用羅氏試劑盒，一項來自深圳地區(qū)的研究，得出的孕早期TSH參考上限，卻是3.58[2]。中國的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明顯高于歐美的[3]。
因此，套用國外或其他地區(qū)的妊娠期甲功參考區(qū)間，都是不適當?shù)?。雖然，理論上會推薦每家醫(yī)院，去建立自己的妊娠期甲功參考范圍。但對絕大多數(shù)醫(yī)院來說，這無異于天方夜譚。因此，亟待建立較為統(tǒng)一、全面的妊娠期甲功參考范圍。
準媽媽們拿到甲功報告單，去看醫(yī)生后，最常聽到的一句話，恐怕就是“你的其他項目都正常，但TSH有點高，大于2.5了。這是亞臨床甲減，對孩子的智力有影響?！?/span>
聽到這句話，準媽媽們都會十分擔心，生怕生下個智力殘疾的寶寶。
但是，且慢。
醫(yī)生的這句話是錯誤的！
哪里錯了呢？其實有兩處錯誤。
第一，我們已經(jīng)知道，判斷妊娠期甲功結果，應該使用妊娠特異性參考區(qū)間。而以所謂2.5作為孕期TSH的參考上限，最初是美國甲狀腺學會，在其2011年版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中提出的。而且，僅是在沒有妊娠特異性參考區(qū)間時才使用，是不得已時的做法。
但該指南發(fā)布后，大量的研究顯示，孕早期TSH的參考上限普遍高于2.5。以2.5作為診斷上限，是很不合理的。這會造成大量的孕婦被錯誤診斷，并接受不必要的治療。
因此，在2017版的該指南中，放棄了2.5的上限，轉而推薦，在無可用的妊娠參考區(qū)間時，以4.0作為孕早期TSH的參考上限[4]。
當然，從上面的討論中可以看出，對中國很多地區(qū)的孕婦來說，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。
而在中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等機構2012年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中，也并不推薦以2.5作為孕早期TSH的參考上限，而是推薦采用妊娠特異性參考區(qū)間[5]。
第二，雖然孕婦臨床甲減（overthypothyroidism）確實會影響后代的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并使后代的智商（IQ）下降[6]。但是，妊娠期亞臨床甲減并不會使后代的智商下降！孕婦亞臨床甲減和后代的智商之間，并無明顯的聯(lián)系[7-8]。簡單粗暴地將臨床甲減研究中得出的結論，套用到亞臨床甲減上，是一種誤解和以訛傳訛。
因此，如果下次你聽到醫(yī)生還是那么說，你就可以告訴TA，“醫(yī)生，你out了！”
很多準媽媽被診斷為“亞臨床甲減”后，醫(yī)生都會開左旋甲狀腺素片（LT4，商品名“優(yōu)甲樂”）。但是，近年來的隨機對照試驗研究顯示，使用LT4治療妊娠期亞臨床甲減，既不能改善孩子的IQ，也對防止早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結局沒有幫助[9-11]。
LT4往往會被認為，補充的是人體必需的激素，是有益無害的。但是，研究顯示，母體內(nèi)過高的游離甲狀腺素水平（即便是處在參考區(qū)間的上限附近），也會對后代的大腦發(fā)育造成負面影響，并使IQ下降[7]。
在治療妊娠期亞臨床甲減時，為了使TSH快速“達標”，醫(yī)生往往會開較大劑量的LT4[5]。因此不適當?shù)腖T4治療，不僅不能帶來獲益，反而可能帶來適得其反的效果。同時，左旋甲狀腺素片治療，還可能使妊娠期糖尿病、子癇前期等的風險增加[8]。
因此，對于輕微的妊娠期亞臨床甲減，如果沒有合并其它的高危因素（比如自身抗體TPO-Ab陽性），在決定治療前，一定要權衡利弊，慎之又慎，以免矯枉過正。
當病人來問檢驗人結果“好不好”時，我們基本都會說“去問醫(yī)生”。我們都曾天真的以為，醫(yī)生對患者所做的各種檢驗項目的意義、治療和對項目的局限性，都有著全面的認識。
然而事實并非如此，所謂“聞道有先后，術業(yè)有專攻”。尤其是對于妊娠期甲狀腺疾病的篩查與診斷，這樣新興的、處在不斷發(fā)展中的領域，很多醫(yī)生也是缺乏全面、與時俱進的理解。
因此，這就需要檢驗人不僅要做好結果，更應該多學習、掌握自己所做的各個項目的臨床意義，以便助力于更好的患者診療。
參考文獻
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